Klem tussen lichaam en geest: een dualisme met gevolgen

Het idee dat de geest en het lichaam onlosmakelijk verbonden zijn, staat centraal in de boeken Intimiteit van klinisch psycholoog en psychoanalyticus Paul Verhaeghe, Cure: A Journey Into the Science of Mind over Body van de Britse wetenschapsjournalist Jo Marchant en de essaybundel De herontdekking van het lichaam. Over de burn-out van Bregje Hofstede. Hoewel al deze auteurs zich kanten tegen het lichaam-geestdualisme, vindt het soms toch via achterdeurtjes zijn weg naar binnen, aldus neuroloog Rien Vermeulen. Hij bespreekt de gevolgen hiervan voor patiënten en hoe Hofstedes essaybundel een mogelijkheid schetst om het dualisme te omzeilen.

‘Een ernstige verstoring in de intieme verhouding tegenover onszelf en ons lichaam maakt ons lichamelijk ziek en haalt ons mentaal onderuit,’ luidt de stelling van Verhaeghe. Hij bespreekt de interacties tussen lichamelijke, psychologische en sociale factoren. Hoe ingrijpend die interacties kunnen zijn, licht hij toe aan de hand van de conversiestoornis en het placebo-effect.

Een conversiestoornis is een aandoening waarbij patiënten verlammingen, tremoren of op epilepsie lijkende aanvallen hebben waarvoor neurologen geen verklaring kunnen vinden in de zin van een ontsteking, infarct, of tumor. Het ontstaan van de symptomen van een conversiestoornis verklaart Verhaeghe aan de hand van de conflicttheorie van Sigmund Freud. Volgens deze theorie leidt een intrapsychisch conflict tot onhoudbare spanningen. De omzetting (conversie) van het conflict in lichamelijke symptomen is een manier om de spanning te laten afvloeien. Als voorbeeld bespreekt Verhaeghe een jonge vrouw die door haar ouders werd verzocht thuis te blijven wonen, terwijl haar vriend juist wilde dat ze bij hem in zou trekken. Bij haar ontstond een loopstoornis waardoor zij niet meer het ouderlijk huis kon verlaten. Hierdoor hoefde ze geen keuze meer te maken en nam de spanning af. Een dergelijke loopstoornis is ‘echt’, benadrukt Verhaeghe, omdat we tegenwoordig met moderne technieken de conversie in de hersenen kunnen zien.

Ook bespreekt hij placebo’s: medicamenten zonder werkzame stof die toch effect hebben. Dit zijn volgens Verhaeghe geen nepeffecten, ze veroorzaken tenslotte aantoonbare biochemische veranderingen. Als voorbeeld bespreekt hij de vermindering van pijn na toediening van een placebo, waarbij dezelfde pijnregulerende endorfinewaarden worden gevonden als het gebruik van een werkzame pijnstiller. Een ander voorbeeld betreft patiënten met de ziekte van Parkinson, die hun tekort aan dopamine na het innemen van een placebo zelf aanmaken. Zowel een conversiestoornis als een placebo laat volgens Verhaeghe zien hoe de geest of psyche in staat is het lichaam aantoonbaar, zelfs op biochemisch niveau, ingrijpend ‘aan te sturen’.

Defensieve uitsluiting is een risicofactor voor vele ziekten

Ziekten ontstaan volgens Verhaeghe vooral in wat hij ‘het psychosociale veld’ noemt, en in veel mindere mate door virussen en bacteriën. We zijn gezond als er een goede afstemming is tussen ‘mij en mijn lichaam’. Die afstemming komt tot stand door spiegeling, zoals beschreven door de Franse psychoanalyticus Jacques Lacan. De eerste spiegel waarin we kijken zijn de ogen van onze moeder, die onze gevoelens spiegelt: als de baby lacht, lacht moeder, als de baby geluidjes maakt, doet moeder die na. Op deze wijze leren wij ons lichaamsbeeld kennen. Daarna zijn wij ons lichaam niet langer, we hebben een lichaam waarover we kunnen nadenken en spreken.

Deze belangrijke verhouding tussen mij en mijn lijf noemt Verhaeghe ‘intiem’, de intimiteit waarnaar de titel van zijn boek verwijst. Als de eerste intimiteit misgaat, lukt daarna intimiteit met een ander niet. Als het kind geen reactie krijgt van de moeder op gevoelsuitingen, zal het als volwassene nauwelijks bewust weet hebben van eigen emoties en de bijbehorende ervaringen in het lichaam. De Britse psychoanalyticus John Bowlby noemt dit ‘defensieve uitsluiting’, wat lijkt op verdringing van herinneringen zoals beschreven door Freud, maar bij Bowlby de verdringing van emoties behelst. Deze defensieve uitsluiting is volgens Verhaeghe een belangrijke risicofactor voor ernstige ziekten, niet alleen voor psychische stoornissen, maar ook voor kanker, diabetes, en hart- en auto-immuunziekten.

Van humanisme naar egoïsme

De door Freud beschreven neurosen, hoe verschillend ook, hadden als gemeenschappelijke oorsprong een hyperstrenge verbodsmoraal. Aangezien mensen volgens die strenge normen meenden te moeten leven, was falen onvermijdelijk. Zij waren niet ‘slecht’, maar wilden onmogelijk goed zijn. De emancipatiebewegingen van de vorige eeuw verminderden weliswaar de dwingelandij van genderrollen, sociale klassen, zuilen en religie, maar sluipenderwijs legde een nieuwe economische ideologie een nauwelijks zichtbaar maar even dwingend keurslijf op. De morele opvattingen zijn sinds ongeveer 1990 zodanig veranderd dat Verhaeghe spreekt van een paradigmawisseling van humanisme naar egoïsme.

In de huidige neoliberale samenleving leggen veel mensen de lat te hoog: alles moet perfect zijn, hun prestaties, relaties, hoe ze eruit zien. Ze streven niet meer, zoals Aristoteles adviseerde, naar het goede leven, maar naar het perfecte leven. Het gevolg is dat zij zich mislukt voelen. Leefden we vroeger door de verbodsmoraal met ‘de rem erop’, nu moeten we voortdurend ‘plankgas geven’, waardoor we onder chronische stress gebukt gaan. Dit leidt tot zowel lichamelijke als psychische ziekten. Volgens Verhaeghe worden de nadelige effecten van stress versterkt of verzwakt door de verhouding die we als kind hadden met onze ouders of verzorgers, en door de aan- of afwezigheid van traumatische ervaringen in ons verleden.

Dualisme

De Britse wetenschapsjournalist Jo Marchant beschrijft in Cure niet alleen de effecten van placebo’s op biochemisch niveau, zoals Verhaeghe deed, maar ook die na alternatieve therapie met onder andere acupunctuur. Zij schreef haar boek omdat zij zich verbaasde over het vertrouwen in alternatieve behandelingen van haar hoogopgeleide kennissen. Enig effect van die therapieën zonder medisch-biologische onderbouwing leek haar onwaarschijnlijk. Ze ging op zoek naar verklaringen en vond beschrijvingen van aantoonbare biochemische effecten na acupunctuur, vergelijkbaar met die na toediening van placebo’s. Ook zij schrijft die effecten toe aan de invloed van de geest op het lichaam. Marchant is evenals Verhaeghe van mening dat de placebo-effecten ‘echt’ zijn, omdat zij aantoonbare biochemische veranderingen veroorzaken.

Marchant en Verhaeghe hebben het herhaaldelijk over de geest die het lichaam beïnvloedt, twee verschillende entiteiten. Verhaeghe lijkt tegen een dergelijk dualisme te verzetten: hij zegt voor holisme te zijn en ziet de mens als een biopsychosociaal product. Maar het zogenaamde biopsychosociale model is niet het middel om aan dualisme te ontkomen: het zegt niets meer dan dat we met biologische, psychologische en omgevingsfactoren rekening moeten houden. Wie doet dat niet?

Het dualisme komt bij Verhaeghe en ook bij Marchant naar boven bij de bespreking van biochemische veranderingen na toediening van placebo’s. Beiden vinden die veranderingen blijkbaar opmerkelijk. De vraag is wat zij anders hadden verwacht. Al vanaf de negentiende eeuw weten we dat gevoelens de begeleidende verschijnselen zijn van lichamelijke processen. Freud had het daar al over aan het begin van zijn loopbaan. Tegenwoordig hebben we de mogelijkheid de bijbehorende biochemische veranderingen te meten. Die veranderingen verschillen niet van elkaar, of het nu gaat om minder pijn na gebruik van medicijnen of placebo’s, of na geruststelling.

Wat is ‘echt’?

Kunnen we aan de hand van biochemische veranderingen onderscheid maken tussen echte en onechte ervaringen? Kunnen wij eigenlijk wel iets ervaren zonder die begeleidende veranderingen? En zijn ervaringen pas echt als we die veranderingen kunnen meten?

De misvatting over wat echt is en wat niet komt bij Verhaeghe ook voor in zijn bespreking van de conversiestoornis. We kunnen conversie tegenwoordig zien op scans, schrijft hij. Hij bedoelt dat met MRI-technieken op bepaalde plaatsen in de hersenen tekenen van toegenomen onttrekking van zuurstof aan het bloed zijn te zien bij mensen die de diagnose conversiestoornis hebben gekregen. Allereerst wil ik erop wijzen dat we zelfs op hersenscans van patiënten met een hersentumor niet een tumor zien. Alhoewel de scan verschillende dichtheden van het hersenweefsel weergeeft, is dit niet hetzelfde als een tumor.

Ook over het begrip conversiestoornis zelf moeten we het hebben, want de inzichten daarover zijn nogal gewijzigd, wat Verhaeghe blijkbaar is ontgaan. Er zijn patiënten, bijvoorbeeld met neurologische loopstoornissen, bij wie neurologen geen lichamelijke verklaring kunnen vinden. Eerst dacht Freud dat dergelijke stoornissen ontstonden door een traumatische gebeurtenis in het verleden van deze mensen, maar omdat hij die niet altijd bij hen kon vinden, verving hij zijn traumatheorie door de reeds genoemde conflicttheorie. Freud meende zelf al dat een conversiestoornis niet ontstaat door trauma’s. Verhaeghe denkt echter nog steeds van wel, en beweert dat ze aandoeningen als kanker en hartziekten veroorzaken.

Freuds conflicttheorie is tot in de jaren tachtig van de vorige eeuw dominant geweest en is daarna nagenoeg verdwenen, omdat bij ten minste de helft van de patiënten door psychiaters ook geen aanwijzingen voor een intrapsychisch conflict gevonden konden worden. Omdat sommige neurologen en psychiaters steeds meer twijfels kregen bij de conflicttheorie stelden zij voor de naam van deze aandoening te veranderen in ‘functionele neurologische stoornis’, maar dat is nog niet algemeen geaccepteerd.

De term ‘functionele stoornis’ verwijst naar een theorie van de Franse arts en psycholoog Pierre Janet, een tijdgenoot van Freud. Volgens hem kunnen indrukwekkende gebeurtenissen van allerlei aard een functiestoornis in de hersenen uitlokken waardoor verlammingen ontstaan. Deze gebeurtenissen vinden plaats kort voor het ontstaan van de symptomen, niet vele jaren daarvoor, en hoeven ook niet tot een intrapsychisch conflict te leiden. Een dergelijke stoornis is mogelijk vergelijkbaar met wat Charles Darwin in 1872 beschreef bij dieren: ‘It would appear that any strong excitement of the nervous system interrupts the steady flow of nerve force to the muscles.’ Dit is inmiddels een veelgebruikt kader om conversiestoornissen te beschrijven.

Is het dualisme te bestrijden?

Marchant en Verhaeghe hebben veel gemeenschappelijk: beiden schrijven over de invloed van de geest op het lichaam, en de biologische gevolgen hiervan. Ze trekken echter verschillende conclusies. Marchant adviseert artsen patiënten te behandelen als mensen en niet alleen als lichamen. Voor een beter begrip van de interactie tussen geest en lichaam beveelt zij meer wetenschappelijk onderzoek aan. Verhaeghe meent dat we tegen de grenzen van de westerse wetenschap zijn gelopen en zoekt de oplossing in ‘een veld voorbij de wetenschap’, dat hij aanduidt met spiritualiteit. Vooral na de lovende recensies van zijn boek in Nederlandse dagbladen vind ik dit verontrustend.

In zijn boek begeeft Verhaeghe zich al herhaaldelijk in dat veld voorbij de wetenschap. Zo is volgens hem buiten de psychiatrie het verband tussen een traumatische voorgeschiedenis en conversiestoornis veel te weinig bekend, omdat deze patiënten vaak door neurologen worden gezien die daar minder aandacht voor hebben. De zeldzame keer dat er toch aandacht voor is, zijn de resultaten ontstellend, schrijft hij. Hij licht dit toe met de resultaten van een klein onderzoek, maar er zijn ruim dertig onderzoeken gedaan met honderden patiënten. De resultaten daarvan zijn veel minder duidelijk dan het ene onderzoekje dat Verhaeghe bespreekt. De betekenis van trauma’s voor het ontstaan van een conversiestoornis, of preciezer de aandoening die daarmee wordt aangeduid, is daarom allerminst duidelijk. Freud zelf twijfelde ook al aan de betekenis van trauma’s bij conversie.

Een ander voorbeeld van slordig omgaan met wetenschappelijke gegevens is dat Verhaeghe defensieve uitsluiting van emoties als belangrijke risicofactor voor ernstige ziekten als kanker, diabetes en hart- en auto-immuunziekten beschouwt. Deze uitspraak vindt geen enkele steun in de wetenschappelijke literatuur.

Belichaamde geest

In tegenstelling tot Verhaeghe en Marchant trapt Hofstede niet in de val van het dualisme als zij over haar klachten schrijft. In haar essaybundel over haar burn-out benadert zij dit onderwerp vanuit een andere invalshoek, waarbij zij uitkomt bij de opvattingen over lichaam en geest van de fenomenoloog Maurice Merleau-Ponty. Eeuwenlang, schrijft zij, is het denken gezien als iets geestelijks. In de vorige eeuw werd het vooral door Merleau-Ponty iets lichamelijks. Hij poneerde het idee van het belichaamde denken: denken is volgens hem altijd aan een lichaam gebonden. Het bevindt zich er niet alleen in, de eigenschappen van dat lichaam zijn ook medebepalend voor het denken. Dit laatste heeft volgens Hofstede oude wortels: Socrates meende dat voor helder denken lichamelijk welzijn nodig was. Bij haar is er geen geest die het lichaam ingrijpend beïnvloedt (Verhaeghe), of een mind over body (Marchant), maar een geest ingebed in het lichaam. Als we er zo naar kijken verdwijnt de verbazing over biochemische veranderingen na placebo’s en bij een conversiestoornis.

Het denken van fenomenologen over lichaam en geest is interessant voor wat we nu officieel nog conversiestoornis noemen. De grondlegger van de fenomenologie, Edmund Husserl, legde met een voorbeeld uit hoe wij op twee manieren ons lichaam ervaren. Als we met onze rechterhand de linker vastpakken, is de linkerhand een te betasten object, een Körper. We kunnen op deze wijze vaststellen of die hand bijvoorbeeld ruw is. We ervaren ook het wrijven van de rechterhand over de linkerhand, en die linkerhand is daarom tevens subject, een Leib. Het lichaam is dus zowel object (Körper) als subject (Leib). Daarbij is het van belang dat de ervaring van het subject-zijn bestaat bij de gratie van het object, niet los daarvan.

Tijdens ons dagelijks handelen is onze aandacht niet gericht op ons lichaam, maar op de omgeving en op waar we mee bezig zijn. Als we snel een trap aflopen zonder aandacht voor hoe we dat doen gaat het beter dan wanneer we op onze benen letten. De verschuiving van het aandachtig handelen naar het simpelweg uitvoeren ervan, is een verschuiving van het lichaam als object naar dat als een subject. Patiënten met een conversiestoornis die een loopstoornis hebben kunnen vaak veel beter lopen als hun aandacht niet meer op de uitvoering van het lopen is gericht, maar op het doel. Zij ervaren hun lichaam blijkbaar vooral als een object.

Ernstige gevolgen van het dualisme

Het dualisme is niet alleen voer voor een interessante academische discussie, het heeft ingrijpende gevolgen voor patiënten. Bij patiënten die niet kunnen lopen door een conversiestoornis kunnen geen biochemische veranderingen worden aangetoond. De scans waarover Verhaeghe schrijft zijn nog experimenteel en daarom hebben zij volgens vele artsen geen ‘echte’ lichamelijke aandoening. Dan moet het probleem dus psychisch zijn, want het is het een of het ander in het dualisme. Bij de helft van deze patiënten vindt de psycholoog of psychiater echter geen bijzonderheden, waardoor zij noch een lichamelijke, noch een psychische aandoening hebben en volgens verzekeringsartsen niet voor een ziekte-uitkering in aanmerking komen. Deze patiënten komen daardoor in korte tijd financieel aan de grond te zitten, waardoor allerlei secundaire problemen ontstaan. Via de huisarts komen ze weer bij een psycholoog terecht, die wel hun ‘psychische problemen’ behandelt, maar geen belangstelling heeft voor de ‘lichamelijke’ loopstoornis. Dat is tenslotte niet hun vak.

Patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom zijn een tweede voorbeeld. Hun klachten kunnen verminderen na behandeling met cognitieve gedragstherapie, maar hun patiëntenvereniging bestrijdt dat omdat deze therapie een vorm van psychotherapie is. Zij menen dat dit syndroom een puur lichamelijke aandoening is, waardoor die therapie niet kan werken. Zij weigeren die behandeling en de onderzoeksresultaten die een gunstig effect van deze therapie lieten zien maken zij verdacht. Deze patiënten hebben een petitie ingediend bij de Tweede Kamer waarin zij vragen hun aandoening als een lichamelijke te erkennen. Onze volksvertegenwoordigers hadden daar begrip voor, maar gaven niet aan hoe op te lossen is dat deze patiënten hun aandoening als puur lichamelijk zien, terwijl de meeste artsen chronisch vermoeidheidssyndroom als puur psychologisch probleem zien. Deze patiënten zijn, net als die met een conversiestoornis, zeer gedupeerd door het alom aanwezige dualisme van lichaam en geest.