Vaccinaties, vanzelfsprekend?
🖋 Hans Rümke


Nu anti-vaxxers een steeds luidere stem in het publieke debat hebben, is het niet vreemd dat veel mensen met vragen over vaccins zitten: hoe werken ze, waartegen beschermen ze, hoe weten we dat ze veilig zijn? En wat zouden we aan de daling van de vaccinatiegraad kunnen doen? Op die vragen geeft vaccinatiedeskundige Hans Rümke antwoord.


* Abonnees lezen meer. Neem ook een abonnement! *


Dit voorjaar constateerde de Volkskrant dat wie op bol.com boeken over vaccineren zoekt, als eerste titels aangeboden krijgt die het nut en de veiligheid ervan in twijfel trekken. Het ging bol te ver om die boeken uit hun catalogus te verwijderen, maar titels als Vaccin vrij!, Vaccinaties doorgeprikt, Leven zonder vaccinaties en Vaccinaties: kan het ook anders? gaan inmiddels wel vergezeld van een opmerking van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) dat ze onjuiste informatie bevatten. Zijn het dit soort maatregelen die de vaccinatiegraad, die de afgelopen jaren een aantal kritische procentpunten is gedaald, weer op het oude, veilige niveau gaan brengen?

Immunisatie
Infectieziekten zijn belangrijke oorzaken van ziekte en sterfte, die worden veroorzaakt door micro-organismen: bacteriën, virussen of parasieten. Door vaccinaties kunnen infectieziekten worden voorkomen. Vaccins behoren tot de meest kosteneffectieve geneesmiddelen; voorkomen is beter en goedkoper dan genezen. Door op grote schaal te vaccineren kunnen besmettelijke ziekten zelfs worden uitgeroeid: pokken is sinds 1979 de wereld uit, en met polio (poliomyelitis of kinderverlamming) gaat dit waarschijnlijk ook gebeuren. Bij dieren is runderpest sinds 2011 door vaccinatie wereldwijd verdwenen.

Wanneer een micro-organisme het lichaam binnendringt, spant het afweersysteem zich in om de indringer tegen te gaan. De volgende keer dat je besmet raakt, komt het afweersysteem sneller in actie, omdat het heeft onthouden hoe de indringer eruitziet, en blijk je immuun voor de ziekte. Vaccinatie is gebaseerd op hetzelfde proces. Vaccins, ook wel ‘entstoffen’ genoemd, zijn verzwakte vormen of onschadelijke onderdelen van het micro-organisme. Door een vaccinatie leert het afweersysteem dit micro-organisme te herkennen, en word je immuun zonder dat je de ziekte zelf op hoeft te lopen.

De eerste entstoffen bestonden al voordat het woord vaccin werd gebruikt, en zelfs voordat wetenschappers en artsen micro-organismen konden herkennen. In de achttiende eeuw probeerden artsen bij koeien de runderpest te voorkomen door in neusslijm van zieke dieren gedrenkte draadjes in de huid te stoppen. In die tijd waren er runderpestepidemieën in Europa die de veestapel halveerden. De Groningse boer Geert Reinders was in 1769 een van de eersten die succesvol koeien tegen runderpest immuniseerde.

Tegen pokken bij mensen werd geïmmuniseerd door vloeistof of korstjes van blaasjes van pokpatiënten in de huid in te brengen. Het risico om juist hierdoor pokken te krijgen en te overlijden was groot, maar woog op tegen het gevaar van de ziekte. Al in de zestiende eeuw werden zo in China mensen geïmmuniseerd. De Britten keken deze methode in 1714 van Osmaanse artsen af. De Engelse arts Edward Jenner zag vervolgens dat mensen van koepokken minder ziek werden dan van de ‘mensenpokken’, terwijl koepokken wel voor de gewenste immuunreactie zorgden. Later bleek dat beide ziekten door twee varianten van hetzelfde virus werden veroorzaakt. Als entstof gebruikte hij dus het blaasjesvocht van koepokken. Jenner was niet de eerste, maar heeft zijn bevindingen uit 1796 in 1798 het duidelijkst gepubliceerd. Sinds hij de koe (vacca in het Latijn) als bron van de entstof gebruikte, kwam de term ‘vaccin’ in zwang. Nu wordt het gebruikt voor elke entstof waarmee actief kan worden geïmmuniseerd, ongeacht de vorm. Immunologen gebruiken het woord ‘antigeen’ voor de stof die het afweersysteem stimuleert tot vorming van immuniteit.

Indeling van vaccins

Het beschermend antigeen
Niet elk micro-organisme kun je zomaar voor immunisatie gebruiken. Het is de kunst het ‘beschermend antigeen’ te vinden: dat deel van een micro-organisme dat de beste bescherming opwekt, liefst zonder dat je er ziek van wordt. Dat is het hoofdbestanddeel van een vaccin. Jenner zag dat melkmeisjes koepokken kregen, waarna ze beschermd waren tegen mensenpokken, en daarom gebruikte hij vocht van koepokken om mensen in te enten. Louis Pasteur ontdekte in 1885 dat de entstof tegen hondsdolheid gedood kon worden door deze te drogen. Wie deze uitgedroogde entstof ingespoten kreeg, werd niet ziek, maar wel immuun. Rond 1890 werd bekend dat de ziekten difterie en tetanus niet door de bacteriën zelf werden veroorzaakt maar door gifstoffen die door deze bacteriën werden gemaakt. Emil von Behring toonde aan dat er tijdens een infectie antilichamen tegen deze gifstoffen werden gevormd. Door deze gifstoffen als entstof te gebruiken, kon hij bescherming opwekken, maar als er te veel werd ingespoten, werden dieren en mensen hiervan ziek. Tegenwoordig worden deze gifstoffen ontgift, met behoud van hun immuniserende werking.

Vroeger werden hele bacteriën of virussen gebruikt; sommige levend en afgezwakt, andere als gedood materiaal. Modernere vaccins bestaan veelal uit geselecteerde antigenen die de juiste immuunreactie opwekken. Met name de Haemophilus influenzae type b-, meningokokken- en pneumokokkenvaccins zijn sinds de jaren tachtig verbeterd. Deze bacteriën veroorzaken bij jonge kinderen zeer ernstige infecties, zoals hersenvliesontsteking en bloedvergiftiging, en ook ouderen kunnen hier last van krijgen. De bacteriën hebben met elkaar gemeen dat zij zijn beschermd door een suikerlaag die als een jas om ze heen zit. Die suikers blijken het beschermend antigeen te zijn. Probleem hierbij is dat het afweersysteem van kinderen jonger dan een jaar of twee niet in staat is om hiertegen antilichamen te maken. Door de suikers te koppelen aan een eiwit lukt dit wel; de zogeheten conjugaatvaccins werken al vanaf de geboorte.

Vaccins bij de mens
Het ideale vaccin dien je slechts eenmaal toe, beschermt levenslang, voorkomt dat de ziekte zich verder kan verspreiden, en heeft geen bijwerkingen. Helaas bestaat dit ideale vaccin niet.

Er is geen vaccin zonder bijwerkingen, al is het maar om het steekgaatje van een injectie te repareren. Het afweersysteem herkent alles wat kapot of lichaamsvreemd is. Na zo’n injectie ontstaat een ontstekingsreactie, wordt tegen indringende micro-organismen opgetreden en schade gerepareerd. Veel vaccins bevatten zogeheten adjuvantia (meestal aluminiumzouten), die extra aanzetten tot zo’n ontstekingsreactie, waardoor meer afweerstoffen worden gevormd. Een bijkomend voordeel is dat bij sommige vaccins minder antigeen hoeft te worden gebruikt. Vooral deze adjuvantia geven de bekende klacht op de prikplaats: een rode, pijnlijke, warme zwelling. Hierbij komen weer stoffen vrij waar je koorts van kunt krijgen. Kinderen die de aanleg voor koortsstuipen hebben, kunnen deze ook krijgen bij hoge koorts na een vaccinatie. Wanneer zulke ontstekingsreacties optreden, kun je er enkele uren of een of twee dagen last van hebben. Het zijn onschuldige maar soms vervelende bijwerkingen.

Het bof-mazelen-rodehondvaccin (BMR) veroorzaakt de BMR-infecties in lichte mate, omdat deze vaccins bestaan uit levende maar verzwakte virussen. In zo’n vijf à tien procent van de kinderen zie je koorts en andere milde verschijnselen van mazelen. De vaccins die uit gezuiverde bestanddelen van virussen of bacteriën bestaan, geven dergelijke reacties minder. Dan zijn er ook nog zeldzame bijwerkingen die na sommige vaccinaties vaker dan normaal kunnen voorkomen, zoals een tijdelijk tekort aan bloedplaatjes, het syndroom van Guillain-Barré (een verlammingsziekte), en mogelijk ook narcolepsie (acute slaapziekte).

De best werkende vaccins voorkomen niet alleen de infectie, maar verhinderen ook nog dat het micro-organisme zich van mens op mens verspreidt. Bij een hoge vaccinatiegraad kunnen mensen elkaar niet meer makkelijk besmetten, waardoor ook degenen die niet gevaccineerd zijn indirect worden beschermd: de zogenaamde groeps- of kudde-immuniteit. Zo komen mazelen en polio in Nederland slechts in kleine clusters voor, en kunnen de ziektes zich nauwelijks verspreiden. Hoe hoog de vaccinatiegraad moet zijn om groepsimmuniteit te bereiken, hangt af van de ziekteverwekker. Hoe besmettelijker een micro-organisme is, hoe hoger de vaccinatiegraad moet zijn.

Hoe wordt een vaccin ontwikkeld?
Voor het ontwikkelen van een vaccin proberen onderzoekers in laboratoria het juiste antigeen te vinden. In het geval van meningokokken van groep B (MenB) duurde dit jaren, omdat bij MenB de bovengenoemde suikerbenadering helaas niet werkte. Na een lange zoektocht bleken enkele eiwitten van de MenB-bacterie wel bruikbaar te zijn. De vaccinprototypen wekten een immuunreactie op waarbij bacteriedodende antilichamen werden gevormd, en hiermee konden bacteriën in een kweekschaaltje worden gedood. Dit blijkt gelukkig goed te voorspellen hoe beschermend deze eiwitantigenen zijn bij de mens.

De vaccinontwikkelaars zoeken vervolgens de beste methoden om de antigenen zo goedkoop mogelijk en in grote hoeveelheden te maken. Ze onderzoeken welke hulpstoffen er nodig zijn, hoe verschillende eiwitten samen in een vaccin kunnen worden ondergebracht, hoe het vaccin stabiel en lang houdbaar blijft, en hoe het het best kan worden toegediend (prikken, slikken of vernevelen in de neus), eerst in laboratoriummodellen en dierproeven, vervolgens bij mensen in klinische trials.

Deze klinische trials verlopen stapsgewijs. In fase 1 staat veiligheid centraal, met name of het vaccin niet giftig is, en wat de vaak voorkomende bijwerkingen zijn. Aan de trials in deze fase nemen vijftig tot honderd proefpersonen deel. Als dit gunstig verloopt, begint fase 2, waarin verschillende doseringen en toedieningsschema’s worden onderzocht. Welke geven de beste antilichaamreacties en welke bijwerkingen treden op? Kan het proefvaccin zonder problemen samen met andere vaccins worden toegediend, wordt er inderdaad immunologisch geheugen gevormd, hoe lang blijven antilichamen aanwezig? Nu gaat het om duizend of meer proefpersonen in meerdere studies.

Als ook fase 2 gunstig verloopt, begint fase 3, waarin onderzoekers nagaan of het vaccin daadwerkelijk beschermt tegen de ziekte. Komt de infectie minder vaak voor bij ontvangers van het proefvaccin dan bij mensen die dit niet kregen? De ideale methode om dit te onderzoeken is de ‘randomised controlled trial’. Dit vergt echter enorme aantallen proefpersonen: als een ziekte een op de duizend mensen treft, moet je vele duizenden mensen vaccineren om met enige zekerheid te kunnen stellen of het vaccin de kans om de ziekte op te lopen vermindert. Deze studies hebben vaak tienduizenden deelnemers, en vinden plaats in meerdere landen. Bovendien zijn ze duur en in de huidige praktijk alleen door grote farmabedrijven te betalen. Voor de MenB-vaccins waren zulke studies niet nodig, omdat de in fase 2 aangetoonde antilichamen voldoende vertrouwen gaven dat het vaccin de ziekte zou voorkomen. Een nieuw MenB-vaccin is inmiddels op de markt toegelaten, en wordt in enkele Europese landen gebruikt. Daar blijkt dat dit vaccin inderdaad beschermt.

Bij de toelating op de markt worden door controle-autoriteiten zoals de European Medicines Agency (EMA) zware eisen gesteld, niet alleen aan de onderzoeksgegevens zelf, maar ook aan de wijze waarop deze verkregen zijn. Zijn de methoden valide, de gegevens verifieerbaar, de onderzoekers betrouwbaar, hebben de proefpersonen daadwerkelijk ingestemd? De farmaceutische industrie heeft het immers betaald! Door de onafhankelijke controle op de kwaliteit zijn de klinische trials extra duur, maar hier staat tegenover dat de uitkomsten betrouwbaar zijn.

Het hele programma van fase 1, 2 en 3 duurt soms langer dan tien jaar, en de kosten kunnen oplopen tot een miljard euro. Pas wanneer een vaccin op de markt is en aan grote aantallen mensen wordt gegeven, kunnen ook zeldzame bijwerkingen ontdekt worden. Daarom zijn meldingen aan nationale bijwerkingencentra zoals Lareb belangrijk.

Vaccinatiebeleid
De meeste vaccinaties worden in Nederland als onderdeel van een overheidsprogramma gegeven: het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) en het Nationaal Programma Grieppreventie (NPG) zijn de belangrijkste. Beide worden op het gebied van beleid geadviseerd door de Gezondheidsraad. Het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) ziet toe op de uitvoering, centrale inkoop en distributie van vaccins voor deze programma’s. Ze worden door de overheid betaald, de burger kost het niets. Daarnaast zijn er ook vaccins ter preventie van beroepsgebonden ziekten, voor reizigers en voor mensen met bepaalde aandoeningen (bijvoorbeeld wanneer het immuunsysteem wordt onderdrukt).

Het RVP richt zich vooral op kinderen, die tegen twaalf ziekten worden geïmmuniseerd: difterie, kinkhoest, tetanus, poliomyelitis, infecties met Haemophilus influenzae type b (Hib), hepatitis-B (HBV), pneumokokken, meningokokken groep ACWY, bof, mazelen, rodehond. Alleen meisjes krijgen nu de vaccinatie tegen infecties met humaan papillomavirus (HPV) om baarmoederhalskanker te voorkomen. Omdat ook mannen kanker van HPV kunnen krijgen, krijgen ze vanaf 2021 ook het vaccin aangeboden, waardoor de kudde-immuniteit hoger wordt. Ook wordt de vaccinatie eerder gegeven: nu alleen aan twaalfjarige meisjes, vanaf 2012 aan negenjarige jongens en meisjes.

Deelname aan het RVP is niet verplicht. Wel dringt de overheid erop aan kinderen de vaccinaties te laten geven, zowel voor het individuele als het collectieve belang: een hoge vaccinatiegraad zorgt immers voor voldoende groepsimmuniteit. Er is dus geen dwang, maar wel drang.

Het RVP heeft sinds de geleidelijke invoering in de jaren vijftig veel ziekten voorkomen. Wie kent bijvoorbeeld difterie nog? De belangrijkste doodsoorzaak was acute verstikking. In 1954 kwam het jaarlijks sterftecijfer voor het eerst onder de honderd, twee jaar later was de laatste landelijke epidemie van kinderverlamming of polio, daarna waren er nog kleine epidemieën in bevolkingsgroepen die vaccinatie op religieuze gronden afwijzen, vooral in de Biblebelt. De laatste polio-epidemie was in 1992-1993. De onderzoeker Maarten van Wijhe promoveerde in 2018 aan de Rijksuniversiteit Groningen op een analyse van de officiële registraties van ziekte en doodsoorzaken in Nederland. Hij toonde aan dat het aantal gevallen van ziekten waartegen gevaccineerd werd zeer sterk daalde. In de eerste dertien jaren na introductie voorkwamen we bijvoorbeeld 18.900 ziektegevallen van difterie, en 5.100 gevallen van polio.

Markttoelating is niet hetzelfde als beleid: als een product op de markt beschikbaar is, betekent dit niet automatisch dat het ook gebruikt wordt. Over overige vaccins geeft het RIVM informatie op haar website, onder de tab ‘Vaccinaties op maat’. Dit gaat vooral over vaccins waar (nog) geen duidelijk beleid over is geformuleerd, maar wel mogelijk vraag naar is, zoals meningokokken B, waterpokken of gordelroos. Voor opname van een vaccin in het RVP vraagt de minister van Volksgezondheid advies aan de Gezondheidsraad. Deze beoordeelt of een nieuw vaccin publiek belang heeft en in een programma zou moeten worden aangeboden. De criteria hiervoor zijn een hoge ziektelast of zelfs bedreiging van de volksgezondheid die aanzienlijk kan worden verminderd, de veiligheid van het vaccin, het draagvlak voor andere vaccinaties, en kosteneffectiviteit: wegen de kosten op tegen de verkregen vermindering van de ziektelast?

Het collectieve belang kan een ander argument zijn om een vaccin aan te bieden: iedere burger heeft recht op gelijke toegang tot essentiële zorg. Maar omdat het zorgverzekeringssysteem in ons land op de principes van een schadeverzekering is gebaseerd, komt een vaccin voor gezonde mensen nooit in het basispakket. Hoezo ‘voorkomen is beter dan genezen?’ Als een vaccin niet in een overheidsprogramma zit, kan het worden vergoed vanuit een aanvullende verzekering. Wie die niet heeft, moet het zelf betalen.

Een dalende vaccinatiegraad
De afgelopen jaren blijkt de vaccinatiegraad te dalen. Tot rond het jaar 2000 lag deze zeer hoog, boven de 95 procent, daarna werd het langzaamaan iets lager, maar sinds 2011 lijkt de daling sneller te gaan, tot onder de 93 procent. Dat lijkt een klein verschil, maar betekent dat het aantal ongevaccineerde kinderen met meer dan de helft is toegenomen. Daardoor komt de groepsimmuniteit in gevaar.

Uit het promotieonderzoek van psycholoog Irene Harmsen blijkt dat ruim tachtig procent van de jonge ouders hun kind zonder meer liet vaccineren. Zo’n tien à vijftien procent doet dat ook, maar met enige aarzeling, een fenomeen dat ook wel bekendstaat als ‘vaccinatietwijfel’. Ook de ouders die hun kind niet laten vaccineren zijn heterogeen. Sommigen doen het bij nader inzien wel. De groep van hardline anti-vaxxers is enkele procenten.

Vaccinatieweigering en -scepsis zijn er altijd geweest, inclusief de misvattingen. Midden negentiende eeuw was het een hardnekkig gerucht dat je via koepokentingen ook dierlijke eigenschappen zou krijgen; de vaccins bevatten immers materiaal van koeien. Net als nu was de reactie ‘vaccinaties moeten verplicht worden!’ We kennen in ons land van oudsher groepen die vaccinatie om godsdienstige redenen afwijzen. De bevindelijk gereformeerden vinden dat vaccinatie ingaat tegen de bestemming die God met iemand voorheeft, waardoor in de Biblebelt de vaccinatiegraad veel lager is dan in de rest van het land.

Vanaf midden jaren tachtig kwamen ook homeopaten en antroposofen meer in beeld als critici van vaccinatie, aanvankelijk met van elkaar te onderscheiden argumenten. Homeopaten menen dat de vaccinziekten ook zonder vaccinaties te voorkomen of te genezen zijn. Bewijzen hiervoor zijn er echter nog steeds niet. Antroposofen zijn van mening dat kinderziekten ook positieve kanten hebben, en willen de kinderen die dan ook niet onthouden. Vooral vlekjesziekten, zoals mazelen en rodehond, worden positief gewaardeerd. Het zou beter zijn als het kind op natuurlijke wijze zelf zijn immuniteit zou opbouwen. Er is onder antroposofen vooral twijfel over noodzaak van vaccinaties; veel minder spuien zij onjuiste denkbeelden over vermeende bijwerkingen en zorgen over vaccinbestanddelen.

Het is belangrijk dat we weten tegen welke ziekten we vaccineren en hoe erg zo’n ziekte was. De ‘vergeten’ ziekten van vroeger gaven toen net zo’n dramatisch beeld als de infecties door meningokokken en pneumokokken nu. Van deze bacteriën kunnen gezonde kinderen binnen een paar uur of een paar dagen doodgaan, aan bloedvergiftiging of hersenvliesontsteking. Verhalen over plotselinge fatale ziekten gingen vroeger ook over difterie, kinkhoest en mazelen, die dankzij vaccinaties onder controle zijn. Af en toe zijn er epidemietjes (bijvoorbeeld mazelen), maar op een veel kleinere schaal dan voor vaccinatie, en in groepen met een lagere vaccinatiegraad.

Dat minder mensen nu met deze ziekten in aanraking komen, zorgt voor vragen en misverstanden: ‘Zijn die ziektes nou echt zo erg? Ze worden wel erg overdreven!’, ‘Mijn kind krijgt dat toch niet als het gezond eet?’, ‘Ze maken ons bang’, ‘Van ziek worden, word je sterker’. Het is daarom hard nodig dat de overheid die een vaccinatieprogramma aanbiedt ook duidelijk maakt waarom. Als de ziekten uit beeld zijn, valt ook het voorbeeld, ofwel de drijfveer weg. Rationele overwegingen om je kind te laten vaccineren zijn dan niet meer genoeg: je moet er ook een ‘goed gevoel’ bij hebben. In deze trend wordt groepsimmuniteit minder belangrijk gevonden en groepsbelang vervangen door individueel belang. ‘Het gaat tenslotte om mijn kind…’ Anti-vaxxers bagatelliseren de voordelen van vaccinaties, en leggen de nadruk op (vaak niet te bewijzen of verzonnen) nadelen. Vaccinaties zouden ‘onnatuurlijk’ zijn, of juist ziektes veroorzaken.

Wat dat eerste betreft: uiteraard zijn vaccinaties onnatuurlijk. Je wilt de natuurlijke infecties voorkomen, en wel op tijd. Daarom moet je een vaccin toedienen voordat iemand een verhoogd risico gaat lopen. Bij kinderen is dat al zeer vroeg in het leven, op een leeftijd waarop ze nog zeer klein zijn en meestal nog nooit ziek zijn geweest – en dan moet er opeens geprikt worden. Maar die prik zet wel een natuurlijke immuunreactie in gang. Het immuunsysteem van een pasgeborene is nog wat onervaren, maar kan de antigenen van de vaccinatie best aan. Dat het immuunsysteem overbelast zou worden door vaccinaties is een hardnekkige fabel.

Dat vaccins de oorzaak van ziekten zouden zijn, is een simpele en naïeve benadering. Vanuit wetenschappelijk oogpunt betekent na vaccinatie niet door vaccinatie. Bij een echt oorzakelijk verband moet de ziekte bij gevaccineerden vaker voorkomen dan bij ongevaccineerden, het optreden een bepaald patroon volgen (bijvoorbeeld een min of meer vaste tijd tussen de vaccinatie en het begin van de klachten), en moet er een biologische verklaring voor zijn. Dergelijke argumenten hoor je niet van mensen die het hebben over ‘het postvaccinaal syndroom’ of ‘vaccinatieschade’. Ook zijn mensen bezorgd over schadelijke stoffen. Iedere chemische stof – zelfs water – is giftig, maar hoe giftig hangt af van de dosering. In de doseringen waarin de stoffen in vaccins gebruikt worden, zijn deze zorgen onterecht. Er wordt veel grote maar onware ellende op internetfora geventileerd: wiegendood, autisme, hersenbeschadiging, leer- en gedragsstoornissen, onvruchtbaarheid, ja, zelfs kanker.

In 1998 beweerde de Engelse kindergastro-enteroloog (specialist in maag-darmziekten) Andrew Wakefield in het medisch tijdschrift The Lancet dat het BMR-vaccin autisme zou veroorzaken. De vaccinatiegraad voor BMR daalde in Engeland tot minder dan tachtig procent, en vooral mazelen en rodehond staken opeens weer de kop op. Inmiddels is bewezen dat de studie van Wakefield op fraude was gebaseerd, en is de publicatie ingetrokken. Wakefield mag in Engeland en ook in Canada de geneeskunde niet meer uitoefenen. Ook zijn er tal van studies uit andere landen die geen relatie vonden tussen het BMR-vaccin en autisme. Niettemin zijn er nog steeds mensen die vinden dat Wakefield als klokkenluider gerehabiliteerd moet worden, want in hun ogen is er wel een verband.

Iets soortgelijks speelde met kinkhoest: de vroegere vaccins die uit hele gedode bacteriën bestonden gaven veel bijwerkingen. In 1974 stelde een Engelse arts bovendien dat het hersenbeschadiging zou veroorzaken. Engelse ouders vertrouwden het vaccin niet meer, en de vaccinatiegraad daalde onmiddellijk. De ziekte, die tot dat moment weinig meer voorkwam, keerde in alle hevigheid terug, met tientallen dode kinderen tot gevolg. Groot epidemiologisch onderzoek liet later zien dat de verdenking van hersenbeschadiging ongegrond was. Het kostte jaren om in Engeland kinkhoest weer onder controle te krijgen.

Inmiddels zijn we overgestapt op een nieuw soort kinkhoestvaccin. Dit bestaat uit onderdelen van de bacterie en heeft veel minder bijwerkingen, maar het geeft een minder sterke en langdurige immuniteit, waardoor oudere kinderen en volwassenen nu wel de ziekte kunnen krijgen. Een maandenlang durende hoest is vervelend, maar je gaat er niet aan dood. Nu klinkt de klacht: ‘We hebben nog steeds kinkhoest, dus dat vaccin werkt helemaal niet!’ Hetzelfde geldt voor hersenvliesontsteking: ‘Mijn kind is er aan overleden, het vaccin werkt niet!’ Het is belangrijk om uit te leggen dat de huidige kinkhoestvaccins juist zuigelingen, die het meest gevoelig zijn, wel beschermen. Zonder die vaccinatie zouden we waarschijnlijk jaarlijks tientallen sterfgevallen hebben. En je moet uitleggen dat er geen vaccinatie tegen alle vormen van hersenvliesontsteking bestaat, alleen tegen bepaalde bacteriën die dat kunnen veroorzaken. Je kunt grote gezondheidswinst boeken met een vaccin dat niet perfect is, terwijl we zoeken naar nog betere vaccins.

Tegenwoordig zijn mensen over het algemeen kritischer dan vroeger. Toen het RVP begon was het vanzelfsprekend dat je je kind liet vaccineren. Mensen hadden vertrouwen in de vaccins die toen nog van de overheid kwamen en aan haar gezag en dat van de medische stand werd nauwelijks getwijfeld. Sinds de jaren zestig en zeventig zijn mensen kritischer. ‘Weet die dokter dat echt wel?’ ‘Is het wel goed wat ze mijn kind willen inspuiten?’ Sinds de komst van internet valt alles op te zoeken. Dat doe ik ook als ik bijvoorbeeld een traphekje voor mijn kleinkind wil kopen: wat is het beste hekje? Is het wel getest? Dit is normaal consumentengedrag, maar wie kun je geloven op het internet?

Het is zorgelijk dat iedereen die kan lezen en schrijven zich ook deskundig kan noemen. Op internet zijn zoveel meningen te vinden, toegelicht met pseudowetenschap en selectieve citaten, die vooral inspelen op het gevoel en het vertrouwen in vaccins ondermijnen met tal van wetenschappelijk ogende onwaarheden en verdachtmakingen. Vooral de websites van de Nederlandse Vereniging Kritisch Prikken en Stichting Vaccinvrij vallen negatief op. De aantallen likes, volgers of bezoekers aan websites zijn een perverse beloning voor ijdelheid en messiasgedrag, zelfs voor mensen met de beste bedoelingen. Vergelijkbare zaken, meestal bonafide, zijn te vinden op het gebied van voeding, veganleefstijl, duurzaamheid, enzovoort, maar daar kunnen de beunhazen minder kwaad dan op het terrein van vaccinaties. Dit alles valt overigens onder de vrijheid van meningsuiting.

Een laatste factor is het wantrouwen in de overheid en de farmaceutische industrie. Zijn die wetenschappers wel onafhankelijk? Zij worden toch door de farmaceutische industrie betaald? Inderdaad zijn het de fabrikanten die een vaccin op de markt brengen. Om die reden wordt bij markttoelating zeer kritisch naar de kwaliteit en onafhankelijkheid van ‘het dossier’ gekeken. Voor de aanschaf van vaccins voor een publiek vaccinatieprogramma gaat de overheid met die fabrikanten in gesprek. Dit gebeurt volgens Europese regels voor aanbesteding. Het RIVM stelt vast aan welke eisen een RVP-vaccin moet voldoen, waarna bedrijven een aanbod kunnen doen. Meestal zijn er meerdere aanbieders, en kan het RIVM de gunstigste voorwaarden kiezen. Dit proces is openbaar, behalve de uiteindelijk beklonken prijs.

Rol van de overheid
Al jaren geeft de overheid via de website van het RIVM correcte technische informatie over het RVP, de doelziekten en de vaccins. Het is moeilijk hier de juiste balans te vinden. Het publiek, alle burgers van Nederland, is divers. Sommigen hebben geen uitgebreide informatie nodig, maar willen liefst simpele statements, anderen willen juist alles weten. Hoe stellig ben je als voorlichter? Te stellig of te verdedigend geeft argwaan, te veel nuance maakt het te ingewikkeld.

Ik herinner me een discussie begin jaren negentig toen het RVP nog vanzelfsprekend een hoge vaccinatiegraad kende. Toen er over de noodzaak van voorlichting werd gesproken was een van de geluiden: ‘Nee joh, dat moet je niet doen, dan gaan mensen te veel nadenken en daalt de vaccinatiegraad.’ Nu daarentegen is het belangrijk om ouders te vertellen waartegen zij hun kinderen zouden moeten laten vaccineren. Hoe erg zijn die ziekten? Wat is het risico voor mijn kind, voor de gemeenschap? Wat kan ik van de vaccins verwachten? Werken ze goed, zijn ze veilig? Wat zit er eigenlijk in? Hoe gaat de inenting, hoeveel prikken? Kan ik kiezen welke vaccinaties wel en welke niet? Per ziekte vaccineren of alleen per cocktail?

In de loop van 2019 is besloten om, naast de wetenschappelijke advisering vanuit de Gezondheidsraad, een Vaccinatie-alliantie in te stellen die op een breder maatschappelijk en sociaalpsychologisch vlak over vaccinaties moet adviseren. Of dit effect gaat sorteren, valt nu nog niet te zeggen.

Politici gebruiken vaak stevigere taal en pleiten algauw voor een vaccinatieplicht. Zelf ben ik daar geen voorstander van: als iemand zich gedwongen voelt, gaan de hakken in het zand. Hoewel het RVP vrijwillig is, voelen mensen de sociale druk toch als verplichting. Vanuit die achtergrond is het ook niet gek dat mensen redenen gaan zoeken waarom ze hun kind niet zouden laten inenten. Een wettelijke vaccinatieplicht zal om diezelfde reden niet helpen.

Het lijkt mij het beste om alles eraan te doen om mensen te overtuigen dat het echt de moeite waard is om beroerde ziekten te voorkomen met de vaccins die we nu hebben. Ze werken en zijn veilig, maar ze zijn niet perfect. We moeten goed blijven uitleggen wat je er wel en wat je er niet van kan verwachten, als ouder en als samenleving. Technische voorlichting is niet meer genoeg om vertrouwen te herstellen. Het gaat niet meer om weten, maar ook om voelen.